bệnh lơ xê mi

Nguyên nhân là máy chụp CT Scanner của BV này đã hư hỏng, không hoạt động được từ hơn 2 tháng qua. Mỗi ngày có hơn 1.000 người đến khám và hàng trăm người được chỉ định chụp CT Scanner tại Bệnh viện Tiền Giang. Cụ thể, ông T.Đ.T. (nhà ở H.Châu Thành, Tiền Giang) bức 1. ĐẠI CƯƠNG. Lơ xê mi kinh dòng lympho (Chronic Lymphocytic Leukemia – CLL) là bệnh lý tăng sinh lympho ác tính đặc trưng bởi sự tích lũy các tế bào lympho trưởng thành, kích thước nhỏ trong máu ngoại vi, tủy xương và hạch. Lơ xê mi kinh dòng lympho là một loại ung thư trong đó tủy xương tạo ra quá nhiều tế bào lympho .[1] Thường ban đầu người bệnh không có triệu chứng.[1] Sau đó, các hạch bạch huyết không đau sưng lên, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, sốt hoặc giảm cân mà không có lý do rõ ràng.[1]Các triệu chứng như lách to và đọc thêm , lơ xê mi cấp dòng tủy Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy (AML) Trong Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy (AML), sự chuyển dạng ác tính và sự tăng sinh không kiểm soát được của tế bào gốc dòng tủy biệt hóa bất thường, tồn tại lâu dài với số lượng tế bào chưa Các tế bào Lơ xê mi kinh dòng lympho thường dương tình mạnh với CD5, CD19, CD23; dương tình yếu với CD20, CD79b, immunoglobulin bề mặt và một trong hai loại chuỗi nhẹ kappa hoặc lambda; âm tính với CD10, CD103; Nghiệm pháp Coombs trực tiếp dương tình ở những người bệnh có biểu Vay Tiền Online Không Trả Có Sao Không. LƠ XÊ MI CẤP1. ĐẠI CƯƠNGLơ xê mi LXM cấp là một nhóm bệnh máu ác tính. Đặc trưng của bệnh là sự tăng sinh một loại tế bào non chưa biệt hoá hoặc biệt hoá rất ít tế bào blast, nguồn gốc tại tuỷ xương. Sự tăng sinh và tích luỹ các tế bào ác tính sẽ dẫn đến hai hậu quả 1 Sinh máu bình thường bị giảm sút gây nên tình trạng suy tuỷ xương dẫn đến thiếu máu, nhiễm trùng và chảy máu; 2 Các tế bào ác tính lan tràn ra máu, thâm ngấm vào các cơ quan làm tăng thể tích các cơ quan như gan, lách, hạch to, phì đại lợi, đau xương. Chia nhóm thành 1 LXM tủy cấp acute myelogenous leukemia - AML; trong đó bao gồm 2 LXM cấp thể tiền tủy bào acute promyelocytic leukemia - APL; 3 LXM lympho cấp acute lymphoblastic leukemia - ALL. Theo GLOBOCAN 2018, bệnh lơ xê mi đứng thứ 7 về tỷ lệ mới mắc và đứng thứ 5 về tỷ lệ tử vong. Năm 2018 ở Việt Nam có ca mới mắc và ca tử ảnh minh họa2. CHẨN Chẩn đoán xác Lâm sàngTùy theo từng bệnh nhân và từng thể bệnh có thể gặp 1 triệu chứng, một số hay đầy đủ các biểu hiện lâm sàng sauHội chứng thiếu máu xảy ra nhanh, nặng dần với các biểu hiện da xanh, mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, nhịp tim nhanh. Mức độ thiếu máu thường không cân xứng với tình trạng xuất huyết do cơ chế chủ yếu gây thiếu máu ở đây là giảm tổng hợp hồng cầu trong tủy chứng xuất huyết xuất huyết tự nhiên, hay gặp ở da và niêm mạc chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, chảy máu mũi, chảy máu chân răng… có thể ở các tạng xuất huyết đường tiêu hoá, tiết niệu, sinh dục, não - màng não....Hội chứng nhiễm trùng sốt, viêm loét miệng họng, viêm phổi, nhiễm trùng chứng thâm nhiễm gan to, lách to, hạch to, phì đại lợi, thâm nhiễm da, đau xương, thâm nhiễm thần kinh trung ương với các dấu hiệu thần kinh khu trú...Biểu hiện toàn thân mệt mỏi gày sút, chán ăn, thể trạng suy sụp Cận lâm sànga. Máu ngoại viXét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi thường có các biểu hiện sau thiếu máu bình sắc, hồng cầu kích thước bình thường, hồng cầu lưới giảm; số lượng bạch cầu thường tăng, nhưng có thể bình thường hoặc giảm; công thức bạch cầu thường thấy giảm các tế bào máu trưởng thành và gặp một tỷ lệ tế bào non - ác tính tế bào blast, số lượng tiểu cầu thường Tủy xươngTuỷ đồ xét nghiệm tế bào tủy xương là xét nghiệm quyết định chẩn đoán. Hình ảnh thường gặp là tăng cao một loại tế bào non ác tính có hình thái khá đồng tiêu chuẩn chẩn đoán năm 1986 của FAB, các tế bào non ác tính phải chiếm tỷ lệ ≥30% các tế bào có nhân trong tủy thì chẩn đoán xác định LXM cấp. Năm 2001, Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra tiêu chuẩn mới để chẩn đoán xác định LXM cấp với quy định tỷ lệ tế bào non ác tính ≥20% các tế bào có nhân trong tủy xương hoặc máu ngoại lượng tế bào tuỷ thường tăng có thể bình thường, ít khi giảm, các dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu bị lấn át bởi tế bào non ác thiết tuỷ xương xét nghiệm mô bệnh học tủy xương được chỉ định trong trường hợp chọc hút tuỷ không chẩn đoán xác định được do tủy nghèo tế hoá học tế bào các tiêu bản tủy cho phép chẩn đoán thể bệnh LXM cấp. Bốn phương pháp nhuộm hóa học tế bào hiện đang được sử dụng periodic acid-Schiff PAS, sudan đen, peroxidase và esterase đặc hiệu và không đặc hiệu. Xét nghiệm miễn dịch phát hiện dấu ấn của tế bào non - ác tínhSử dụng kháng thể đơn dòng để phát hiện những dấu ấn trên bề mặt tế bào hoặc trong bào tương. Các dấu ấn này được gọi tên là các CD cluster of differentiation - cụm biệt hóa. Dấu ấn miễn dịch tế bào thay đổi tùy theo độ biệt hóa và dòng tế bào, do đó được sử dụng để phân biệt tế bào blast thuộc các dòng khác Xét nghiệm di truyền tế bào phát hiện bất thường nhiễm sắc thể và genTrong LXM cấp gặp khá nhiều dạng bất thường nhiễm sắc thể NST và gen, trong đó có những đột biến NST và gen khá đặc trưng, có ý nghĩa trong chẩn đoán thể bệnh, lựa chọn điều trị và tiên lượng bệnh. Ví dụ NST Philadelphia và/hoặc gen bcr-abl trong LXM lympho cấp, chuyển đoạn t15;17 và/hoặc gen PML/RARα trong LXM cấp thể tiền tủy số đột biến NST và gen thường gặp và có ý nghĩa tiên lượng được mô tả dưới đâyĐột biến NST trong LXM tủy cấp+ Tiên lượng tốt t8;21, t15;17, hoặc inv16;+ Tiên lượng trung bình công thức NST bình thường, +8, -Y,+6; Tiên lượng xấu -7, -5, tổn thương đồng thời nhiều NST ≥3NST. Đột biến gen trong LXM tủy cấpMột số đột biến gen gặp trong tế bào non ác tính tương đối đặc hiệu trong chẩn đoán cũng như có giá trị tiên lượng bệnh. Các đột biến thường gặp bao gồmĐột biến gen FLT3 FLT3-ITD có tiên lượng xấu;Đột biến gen CEBPA đi kèm thời gian lui bệnh và thời gian sống thêm dài hơn. Đột biến gen NPM đi kèm với đáp ứng điều trị tốt biến gen MLL MLL-PTD có tỷ lệ đáp ứng điều trị tốt hơn. Xét nghiệm sinh học phân tử giải trình tự nhiều Chẩn đoán xác địnhChẩn đoán xác định LXM cấp trên đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm, cụ thể làDựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình của vào triệu chứng cận lâm sàng xét nghiệm tuỷ đồ hoặc máu ngoại vi thấy tế bào blast ≥20% tế bào có đoán thể bệnh LXM cấp dựa vào các bảng phân loại của WHO và Chẩn đoán phân biệtPhản ứng giả lơ xê mi người bệnh có biểu hiện nhiễm trùng nặng, số lượng bạch cầu tăng vừa phải thường dưới 50 G/L, có hiện tượng non hóa của tế bào bạch cầu dòng hạt tỷ lệ tế bào non tương đối thấp, thường khoảng từ 5% đến dưới 20%, không có sự tăng sinh ác tính dòng bạch cầu trong tuỷ xương. Khi hết nhiễm trùng, số lượng bạch cầu dần trở về bình chứng rối loạn sinh tủy MDS đây là một nhóm bệnh lý tiền LXM. Đa số bệnh lý MDS sẽ tiến triển thành LXM khi cũng cần phân biệt LXM cấp với một số bệnh máu khác như tan máu, giảm tiểu cầu, suy tủy, u lympho ác ĐIỀU TRỊ LƠ XÊ MI Mục đích điều trịTiêu diệt tế bào ác tính để đạt được lui bệnh hoàn tái Nguyên tắc điều trịDùng phác đồ đa hoá trị trị làm nhiều đợt tấn công, củng cố, duy hợp điều trị đặc hiệu với điều trị hỗ điều kiện có thể phối hợp hoá trị liệu với điều trị nhắm đích và ghép tế bào gốc tạo trị tuỳ theo nhóm nguy Điều trị cụ Điều trị LXM tủy cấp AML trừ thể tiền tủy bào APLPhác đồ hóa trị liệu tiêu chuẩn bao gồm trong LXM cấp người lớn điều trị tấn công điều trị cảm ứng bằng phác đồ “3+7”, củng cố bằng cytarabine liều cao HIDAC 4 đợt. Cụ thể như sauPhác đồ"3+7"Daunorubicin 60mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-3;Cytarabine 100-200mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày bệnh nhân có đột biến FLT3, phác đồ 3+7 phối hợp với uống midostaurin 50mg x 2 lần/ngày từ ngày thứ 8 đến ngày thứ đồ cytarabine liều cao Cytarabine giờ x 2 lần/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1, 3, bệnh nhân có đột biến FLT3, phác đồ cytarabine liều cao phối hợp với uống midostaurin 50mg x 2 lần/ngày từ ngày thứ 8 đến ngày thứ 21 x 4 chu bệnh nhân có đột biến FLT3 đạt đáp ứng hoàn toàn sau phác đồ cytarabine liều cao sẽ được chỉ định duy trì với midostaurin 50mg x 2 lần/ngày trong 12 chu kỳ mỗi chu kỳ 28 ngày.LXM tủy cấp tiên lượng tốt chẳng hạn có đột biến t8;21 hoặc inv16 đáp ứng tốt với hóa trị liệu củng cố theo phác đồ HIDAC 4 đợt. Chỉ nên cân nhắc ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài nếu tái phát. Trong khi đó các thể LXM tủy cấp có tiên lượng xấu ít khi đáp ứng tốt với hóa trị liệu vì thế nên ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài sau lui bệnh hoàn toàn lần 1.Với LXM tủy cấp tái phát hoặc kháng thuốc, có thể sử dụng các phác đồ hóa trị liệu liều cao như phác đồ FLAG, FLAG-IDA... hoặc các phương pháp điều trị phác đồ FLAG-IDA được mô tả dưới đồ FLAG-IDAFludarabin 25-30mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày truyền tĩnh mạch ngày 300mg/ngày tiêm dưới da từ ngày 6 đến khi phục hồi bạch cầu đoạn trung tính trên 1,5 G/ 10mg/m2/ngày đường tĩnh mạch ngày Điều trị LXM cấp thể tiền tủy bào APLPhác đồ điều trị thường phối hợp ATRA all trans retinoic acid và hóa trị liệu, cụ thể là ATRA 45mg/m2 và hóa trị liệu bao gồm các đợt tấn công, củng cố và duy trìPhác đồ tấn công CALGB9710ATRA 45mg/m2/ngày đến khi lui bệnh hoàn toàn tối đa 90 ngày.Daunorubicin 50mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 200mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày trị củng cố 2đợtATRA 45mg/m2/ngày đường uống ngày 1-7.Daunorubicin 50mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày trị duy trì ATRA 45mg/m2 hàng ngày trong 15 ngày mỗi 3 tháng, 6- MP 60mg/m2 1 lần hàng ngày và methotrexate 20mg/m2 1 lần hàng tuần trong 2 với LXM cấp tiền tủy bào tái phát, có thể lựa chọn điều trị bằng arsenic trioxide ATO với liều ATO 0,15mg/kg/ngày đến khi lui bệnh hoàn toàn trong tủy xương với số liều dùng tối đa là 60 liều. Điều trị củng cố bằng ATO với liều như trên trong 5 tuần với số liều dùng tối đa là 25 Điều trị LXM lympho cấp ALL ở người lớnDựa trên các tiêu chí lâm sàng, miễn dịch, bất thường tế bào di truyền, đáp ứng với điều trị tấn công mà chia làm 2 nhómNhóm nguy cơ tiêu chuẩn bao gồm các bệnh nhân độ tuổi dưới 35; có số lượng bạch cầu dưới 30 G/L đối với B-ALL hoặc số lượng bạch cầu dưới 100 G/L đối với T-ALL; không thâm nhiễm thần kinh trung ương hoặc tinh hoàn; nhạy với corticoid; đạt lui bệnh hoàn toàn thời điểm 4 tuần sau điều trị tấn công; không còn biểu hiện tồn dư tối thiểu của bệnh sau điều trị củng cố; có bất thường di truyền kiểu tăng bội nhiều 51-65, đột biến NOTCH1/ nguy cơ cao bao gồm các bệnh nhân có SLBC trên 30 G/L đối với B-ALL hoặc SLBC trên 100 G/L đối với T-ALL; thâm nhiễm thần kinh trung ương hoặc tinh hoàn; kém đáp ứng với corticoid; không đạt lui bệnh thời điểm 4 tuần sau điều trị tấn công; có các bất thường di truyền kiểu t4;11 và/hoặc MLL-AF4+ B- ALL, t9;22 và/hoặc BCR-ABL+, t1;19 và/hoặc E2A-PBX1+ B-ALL, đa tổn thương chọn phác đồ đa hóa trị liệu và liệu trình điều trị, bao gồm tấn công, củng cố, dự phòng thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương, điều trị duy Phác đồ điều trị* Một số phác đồ điều trị LXM lympho cấpPhác đồ CALGB 8811 bao gồm điều trị tấn công, củng cố, duy trì, dự phòng thâm nhiễm thần kinh trung ương.Đợt I Điều trị tấn công 4 tuầnCyclophosphamide 800mg/m2 nếu bệnh nhân trên 60 tuổi đường tĩnh mạch; ngày 45mg/m2/ngày 30mg/m2/ngày nếu bệnh nhân trên 60 tuổi đường tĩnh mạch; ngày 2mg đường tĩnh mạch; ngày 1, 8, 15 và 60mg/m2/ngày đường uống; ngày 1-21 ngày 1-7 nếu bệnh nhân trên 60 tuổi.L-asparaginase U/m2 tiêm dưới da; ngày 5, 8, 11, 15, 18 và 22. Đợt II Tăng cường sớm 4 tuần/chu kỳ, tổng cộng 2 chu kỳMethotrexate 15mg tiêm tủy sống; ngày 1Cyclophosphamide đường tĩnh mạch; ngày 16-mercaptopurine 60mg/m2/ngày đường uống; ngày 1-14Cytarabine 75mg/m2/ngày tiêm dưới da; ngày 1-4 và 8-11Vincristine 2mg đường tĩnh mạch; ngày 15 và 22L-asparaginase tiêm dưới da; ngày 15, 18, 22 và 25Đợt III Dự phòng thâm nhiễm thần kinh trung ương và duy trì giữa kỳ 12 tuầnTia xạ não ngày 1-12Methotrexate 15mg tiêm tủy sống; ngày 1, 8, 15, 22 và 296-mercaptopurine 60mg/m2/ngày đường uống; ngày 1-70Methotrexate 20mg/m2 đường uống; ngày 36, 43, 50, 57 và 64 Đợt IV Tăng cường muộn 8 tuầnDaunorubicin 30mg/m2 đường tĩnh mạch; ngày 1, 8 và 15Vincristine 2mg đường tĩnh mạch; ngày 1, 8 và 15Dexamethasone 10mg/m2/ngày đường uống; ngày 1-14Cyclophosphamide đường tĩnh mạch; ngày 296-thioguanine 60mg/m2/ngày đường uống; ngày 29-42Cytarabine 75mg/m2/ngày tiêm dưới da; ngày 29-32 và V Duy trì kéo dài đến 24 tháng tính từ thời điểm chẩn đoánVincristine 2mg đường tĩnh mạch; ngày 1Prednisone 60mg/m2/ngày đường uống; ngày 1-5Methotrexate 20mg/m2 đường uống; ngày 1, 8, 15 và 226-mercaptopurine 80mg/m2/ngày đường uống; ngày 1-28; lặp lại mỗi 4 trị LXM lympho cấp có NST Ph + bằng thuốc nhắm đíchHiện nay, các thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase như imatinib, dasatinib٭, được sử dụng điều trị LXM lympho cấp có NST Ph +.Các thuốc này thường được phối hợp với đa hóa trị liệu để tăng thêm hiệu quả điều trị. Có thể phối hợp imatinib liều 600mg/ngày đường uống hoặc dasatinib٭ liều 140mg/ngày đường uống với phác đồ hóa trị liệu liều cao phân liều Hyper-CVAD, hoặc ponatinib uống 45mg/ngày, điều trị đến khi bệnh tiến triển hoặc độc tính không chấp nhận được.Hóa trị liệu liều cao phân liềuThường được sử dụng với LXM lympho cấp tái phát hoặc các thể đáp ứng kém với hoá trị liệu liều tiêu chuẩn mature B-ALL, Burkit leukemia. Nguyên tắc chung là sử dụng liệu trình điều trị quay vòng nhiều đợt, mỗi đợt ngắn ngày nhưng hoá chất sử dụng liều rất cao. Phác đồ thường dùng là Hyper-CVAD, bao gồm 8 đợt điều trị liều cao phân liều, không điều trị duy đồ Hyper - CVADPhác đồ Hyper - CVAD bao gồm 8 đợt điều trị, chia thành 2 liệu trình A và B, điều trị xen course ACyclophosphamide 300mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, 12 giờ 1 lần, ngày 12mg tiêm tủy sống ngày 2Doxorubicin 50mg/m2 tiêm tĩnh mạch ngày 4Vincristine 2mg tiêm tĩnh mạch ngày thứ 4, 11Dexamethasone 40mg/ngày tiêm tĩnh mạch hoặc uống ngày 1-4 và 11-14Cytarabine 70mg tiêm tĩnh mạch ngày thứ 7Đợt course BMethotrexate truyền tĩnh mạch trong vòng 24 giờ ngày 1;Cytarabine truyền tĩnh mạch trong 2 giờ, 12 giờ một lần, ngày 2, Điều trị hỗ trợChống thiếu máu, xuất huyết bằng các chế phẩm máu khối hồng cầu, khối tiểu cầu.Chống nhiễm trùng Bệnh nhân được điều trị trong điều kiện vô trùng; dùng kháng sinh phổ rộng khi có nhiễm trùng imipenem, meropenem, cephalosporin thế hệ 3, 4, phối hợp vancomycin, aminosid, kháng sinh chống nấm, chống virus; dùng các yếu tố kích thích sinh máu như GM-CSF, tăng acid uric thuốc allopurinol, truyền dịch, tăng cường bài niệu, kiềm hoá nước tiểu. Gạn tách bạch cầu bằng máy tách thành phần máu tự động khi số lượng bạch cầu quá cao trên 100 G/L.Cân nhắc ghép tế bào gốc đồng loại với phác đồ điều kiện hóa thông thường, ghép tế bào gốc đồng loại điều kiện hóa tối thiểu kết hợp truyền tế bào lympho người cho để tận dụng hiệu ứng mảnh ghép chống ảnh minh họa 4. TIÊN LƯỢNGTùy thuộc vào dòng tế bào, mức độ biệt hóa và các đột biến gen kèm theo mà có tiên lượng và điều trị khác biến NST và gen trong Lơ xê mi cấp dòng tủy và ý nghĩa tiên lượngNguy cơ thấp Đột biến NST t8;21, t15;17, hoặc inv16 tương ứng với các đột biến gen AML1/ETO, PML/RAR gặp trong lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào, gen CBFβ/MYH11. Đột biến gen MLL…Nguy cơ trung bình công thức NST bình thường, đột biến NST +8, -Y, +6;Nguy cơ cao Bất thường NST -7, -5, tổn thương đồng thời nhiều NST ≥3, hoặc đột biến gen FLT3FLT3-ITDĐột biến NST và gen trong lơ xê mi cấp dòng lympho và ý nghĩa tiên Philadelphia NST Ph-t9;22 và/hoặc gen bcr-abl mã hóa tổng hợp protein p190 có tiên lượng xấu, thời gian lui bệnh ngắn, hay tái phát. Tuy nhiên, tiên lượng này đã được cải thiện khi áp dụng phương pháp điều trị nhắm đích bằng thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kynase imatinib, nilotinib, dasatinib٭.Bất thường NST t4;11, t1;19, t12;21, t11;19… hoặc tái tổ hợp gen MLL có tiên lượng THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU Tiêu chuẩn lui bệnh về huyết họcĐánh giá lui bệnh bằng xét nghiệm tủy đồ theo tiêu chuẩn của Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ 1990Lui bệnh hoàn toàn người bệnh ổn định trên lâm sàng, số lượng bạch cầu trung tính >1,5 G/L, Hct >0,3 l/l, số lượng tiểu cầu >100 G/L, không còn tế bào blast ở máu ngoại vi, tỷ lệ tế bào blast trong tủy xương <5%, trên nền tủy sinh máu bình bệnh không hoàn toàn tỷ lệ tế bào blast ở tủy xương từ 5-20%.Không lui bệnh tỷ lệ tế bào blast ở tủy xương ≥20%. Đánh giá tồn dư tối thiểu của bệnh minimal residual disease - MRDTồn dư tối thiểu của bệnh là tình trạng còn tồn tại các tế bào blast dưới ngưỡng phát hiện được bằng xét nghiệm tế bào học máu ngoại vi và tủy xương sau khi điều trị LXM phát hiện tồn dư tối thiểu của bệnh cần xác định số lượng tế bào blast ác tính còn lại trên người bệnh sau điều trị là nhỏ hơn 1/104 tế bào bình thường <0,01% bằng kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy đa màu multicolor flow cytometry hoặc kỹ thuật PCR định lượng RQ-PCR.TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học. Bộ Y tế 2017. Nhà xuất bản Y Nguyễn Bá Đức2010. Hướng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị ung thư, Nhà xuất bản Y học, Nguyễn Chấn Hùng 2004. Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y Mai Trọng Khoa 2014. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học, Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang 2019. Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y Bùi Diệu và cs 2016. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học. Lơ-xê-mi cấp LXMc không phải là một bệnh đơn thuần mà là một nhóm bệnh đặc trưng bồi sự tăng sinh và tích lũy trong tủy xương và ở máu ngoại vi của những tế bào tạo máu chưa trưởng thành, ác tính non – ác tính. Những tế bào này sẽ dần dần thay thế và ức chế quá trình trưởng thành và phát triển của các dòng tế bào bình thường trong tủy xương. Bệnh LXMc đã được ghi nhận lần đầu tiên từ năm 1827 khi Velpeau thông báo bệnh nhân đầu tiên. Đến năm 1845, Bennett đã đặt tên cho bệnh LXMc là leucocythemia tăng bạch cầu. Sau đó, Virchovv gọi bệnh này là bệnh white blood máu trắng. Và cuối cùng chính ông đặt cho bệnh này một cái tên mà đến bây giờ vẫn đang được sử dụng, đó là leukemia tiếng Hy Lạp nghĩa là máu trắng. Năm 1887, phải nhờ có phát minh nhuộm tiêu bản máu của Ehrlich thì mới có thể phân biệt được những dạng khác nhau của dòng bạch cầu. Cụm từ LXMc acute leukemia đã được Ebstein sử dụng lần đầu tiên vào năm 1889 để mô tả tình trạng bệnh tiến triển cấp tính và không đáp ứng với những phương pháp điều trị hiện có vào thòi kỳ đó. Tới năm 1900 thì cốc cụm từ dòng tủy và dòng lympho đã bắt đầu được sử dụng để phân loại LXMc. Nguyên nhân Tỷ lệ mắc bệnh LXMc ở Việt Nam vẫn chưa được xác định. Theo các thông kê tại Bệnh viện Bạch Mai thì bệnh LXMc chiếm 21% các bệnh máu vào thời kỳ 1979- 1984. Thời kỳ 1997 – 1999, theo Trần Thị Minh Hương & cs, tại Viện Huyết học và Truyền máu, bệnh LXMc là bệnh gặp nhiều nhất trong số các bệnh về máu với tỷ lệ 38,5%, trong đó LXMc dòng lympho chiếm tỷ lệ 17,3%. Tại Mỹ, LXMc dòng tủy chiếm tỷ lệ khoảng 1,2% các bệnh ung thư. Tỷ lệ này tăng cùng với tuổi và tương đối ổn định từ những năm 1960. Theo Đỗ Trung Phấn và cs, đối với nhóm bệnh nhân LXMc dòng lympho, nam giới gặp nhiều hơn nữ giới với tỷ lệ chênh lệch khá rõ nét là 1,9/1, còn nhóm LXMc dòng tủy, tỷ lệ này là 1/1. vẫn theo nghiên cứu này, tuổi trung bình của nhóm LXMc dòng lympho là 30,98 trong đó 60,8% là dưới 30 tuổi, tuổi trung bình của các bệnh nhân LXMc dòng tủy là 44,3. Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh LXMc vẫn chưa được xác định một cách chính xác. Yếu tố di truyền, thuốc, yếu tố môi trường, virus được đề cập đến như là những yếu tố nguy cơ gây bệnh. Yếu tố di truyền Yếu tố gia đình Có rất nhiều thông báo về tình trạng mắc bệnh LXMc ở các thành viên trong một gia đình. Khả năng mắc bệnh tăng gấp 3 lần ở những đứa con có bố hoặc mẹ mắc bệnh LXMc. Trong hai trẻ sinh đôi cùng trứng, nếu một trẻ mắc bệnh thì khả năng mắc bệnh của trẻ thứ hai là 25%, thường xẩy ra dưới 2 tuổi, liên tiếp trong cùng một năm và thường cùng một loại LXMc. Khả năng mắc bệnh LXMc ở những trẻ do cốc bà mẹ lớn tuổi sinh ra cũng cao hơn so với bình thường. Bệnh di truyền Tỷ lệ mắc bệnh LXMc trong nhóm các bệnh di truyền như Down, Klinefelter, Fanconi… cao hơn so với nhóm không có các bệnh di truyền. Tỷ lệ mắc bệnh LXMc của quần thể bệnh nhân Down cao gấp 10 lần so với quần thể không mắc HC Down. Trong số các trẻ em LXMc, số các trẻ có hội chứng Down cao gấp 20 lần so với nhóm khác. Theo một số tác giả, thì sự phát triển của bệnh LXMc ở những người mắc bệnh lý di truyền là cả một quá trình gồm nhiều giai đoạn. Những biến loạn gen làm cho các NST trở nên kém bền vững và dễ dẫn đến những biến loạn thứ phát. Yếu tố môi trường Sự tiếp xúc với tia xạ ion hóa và một số chất hoá học cũng liên quan đến sự phát triển của bệnh LXMc. Tia xạ Tỷ lệ mắc bệnh LXMc trong nhóm những nạn nhân sông sót sau vụ nổ bom hạt nhân tại Hirosima và Nagazaki cao gấp 20 lần so với nhóm chứng. Thời gian tiềm tàng từ lúc xảy ra vụ nổ bom đến khi xuất hiện bệnh là từ 5 đến 21 năm mà đỉnh điểm là khoảng năm thứ 6-7. Nguy cơ phát triển bệnh liên quan chặt chẽ với tuổi của người bệnh lúc vụ nổ xảy ra cao nhất ở người 50 và cường độ tiếp xúc. Tiếp xúc với cường độ trung bình cũng có liên quan đến sự phát triển của bệnh. Nhóm những trẻ em sống gần những nhà máy điện nguyên tử có tỷ lệ mắc bệnh LXMc cao hơn so với các nhóm trẻ khác. Qua một số công trình nghiên cứu, các tác giả cũng nhận thấy rằng việc sử dụng tia xạ trong điều trị một số bệnh lành tính như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sông dính khớp, u tuyến giáp… cũng có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện bệnh LXMc. Các chất hoá học Việc sử dụng thường xuyên các chất hóa học như benzen, thorotrast,.. thuốc trừ sâu, thuốc điều trị ung thư., làm cho nguy cơ xuất hiện LXMc tăng cao. Tỷ lệ mắc bệnh LXMc của công nhân các ngành như cao su, thuộc da thường xuyên tiếp xúc với benzen cao hơn hẳn 80 với công nhân các ngành khác. Trong các thuốc chống ung thư thì các thuốc thuộc nhóm ankylan, nitrosourea, procarbazin là những thuốc có khả năng gây LXMc thứ phát cao. Việc kết hợp điểu trị hoá chất với điều trị tia xạ làm cho nguy cơ mắc bệnh LXMc tăng cao một cách rõ rệt. Trong điều trị bệnh Hodgkin, nguy cơ tích lũy mắc bệnh LXMc tính từ lúc bắt đầu điều trị hoá chất tăng lên một cách đều đặn hàng năm và đạt đến tỷ lệ 13% vào năm thứ 7. Hiện nay, LXMc liên quan đến điều trị hoá chất chiếm 10-15% tổng số LXMc. Bệnh LXMc thứ phát liên quan đến điều trị HC thường đi sau một tình trạng rối loạn sinh tủy và có những biểu hiện lâm sàng cũng như tiên lượng khác với LXMc nguyên phát. Virus Cho đến nay thì các nhà huyết học trên thế giới chưa tìm ra được một bằng chứng nào xác nhận mối liên quan trực tiếp giữa bệnh LXMc và virus. Một số công trình nghiên cứu thực nghiệm đã có thể gây ra bệnh LXMc trên động vật bằng virus RNA thuộc nhóm retrovirus. Tuy nhiên hiện nay cũng đã có những bằng chứng xác nhận mối liên quan gián tiếp giữa LXMc và virus giữa HTLV1 human T cell leukemia virus 1 và bệnh lơ-xê-mi/u lympho tế bào T, giữa virus Epstein- Barr và LXMc thể L3 hoặc u lympho Burkitt. Cuối cùng là những bệnh LXMc xuất hiện sau các bệnh máu ác tính khác như hội chứng tăng sinh tủy ác tính, đa u tủy xương và Waldenstrom, suy tủy xương vô căn. Cơ chế sinh bệnh học Cơ chế sinh bệnh của bệnh LXMc hiện nay vẫn chưa được xác định rõ. Đa số các tác giả trên thế giới đều cho rằng sinh bệnh học của LXMc gắn liền với những biến loạn nhiễm sắc thể kiểu biến đoạn hoặc chuyển đoạn. Các biến loạn nhiễm sắc thể này dẫn đến rối loạn trong quá trình tổng hợp các prôtêin tham gia vào quá trình phát triển và trưởng thành của các tế bào tạo máu, dẫn đến ức chế các quá trình này và gây ra bệnh. Nguyên nhân xâu xa của những biến loạn này chính là các yếu tố nguy cơ mà đã được đề cập đến trong phần trên. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng cơ năng Bệnh nhân có thể biểu hiện các triệu chứng cơ năng như mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, chán ăn, đau các xương dài, ức, sườn 25%, đau xương khớp nhất là các khớp lớn, sốt, giảm cân, toàn thân suy sụp. Triệu chứng thực thể Các triệu chứng của bệnh LXMc thường không đặc hiệu và thể hiện mối liên quan với quá trình giảm sinh của các dòng tế bào tạo máu do sự tăng sinh của các tế bào lơ-xê-mi và sự xâm nhiễm của các tế bào lơ-xê-mi vào các cơ quan. Các hội chứng lâm sàng thiếu máu dòng hồng cầu, xuất huyết dòng tiểu cầu và nhiễm trùng dòng bạch cầu, hội chứng u hay thâm nhiễm phì đại lợi, gan to, lách to, hạch to, u trung thất, những tổn thương da, những dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt mặt, sụp mi mắt, những dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ như đau dầu, nôn, tê đầu chi… Trong LXMc dòng tủy, các hội chứng do sự giảm sinh các dòng tế bào tạo máu thường trầm trọng hơn và thường gặp hơn còn trong LXMc dòng lympho thì thưòng gặp hội chứng thâm nhiễm hơn. Các biểu hiện lâm sàng của LXMc dòng lympho thường rầm rộ hơn, điển hình hơn so với các bệnh nhân LXMc dòng tủy. Bảng So sánh biểu hiện lâm sàng giữa LXMc dòng tủyvà LXMc dòng lympho theo Đỗ Trung Phấn & cs LXMc dòng lympho LXMc dòng tủy Hội chứng thiếu máu 87,2% 97,3% Hội chứng thâm nhiễm 75,2% 15,1% Hội chứng xuất huyết 37,6% 26% Hội chứng nhiễm trùng 48,8% 34,2% Có >3 hội chứng 19,2% Có 4 hội chứng 1,4% Ngoài ra, hội chứng thâm nhiễm cũng hay gặp trong thể LXMc dòng mono và các thể khác của LXMc dòng tủy với số lượng bạch cầu cao. LXMc dòng tủy thể M3 thường có hội chứng xuất huyết nặng hơn các thê khác. Trong LXMc dòng lympho, 85% các trường hợp có u trung thất, tràn dịch màng phổi, màng tim là LXMc dòng lympho T. Sốt kéo dài kèm hay không kèm hội chứng nhiễm trùng gặp ở khoảng 10% số bệnh nhân. Bệnh nhân LXMc thường thể hiện tình trạng nhiễm trùng miệng, thực quản, hậu môn và xung quanh hậu môn, đường hô hấp trên, phổi. Theo một số các tác giả, khi một bệnh nhân đến khám với các triệu chứng thiếu máu, sốt, gan và/hoặc lách và/hoặc hạch to, chúng ta có thể định hướng chẩn đoán lâm sàng là leukemia cấp và là leukemia cấp dòng lympho. Chẩn đoán của chúng ta sẽ tăng thêm phần chắc chắn nếu đấy là một bệnh nhân nam và tuổi trẻ Xét nghiệm và chẩn đoán xác định Huyết đồ Đa số các bệnh nhân thể hiện một tình trạng giảm 3 dòng máu ngoại vi và xuất hiện bạch cầu non trong công thức bạch cầu. Các chỉ sô hồng cầu máu ngoại vi thể hiện thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường không hồi phục. Số lượng bạch cầu có thể từ dưới 1G/l cho đến trên 200G/l. Đa số bệnh nhân có số lượng bạch cầu trong khoảng từ 5-30G/l. Theo một thống kê của các tác giả Tây Đức về bệnh LXMc dòng lympho thì số lượng bạch cầu cao trong 59%, bình thường trong 14% và giảm trong 27% các trường hợp, cá biệt có trường hợp số lượng bạch cầu lên trên 500G/l và trên 90% bệnh nhân có bạch cầu non trong công thức bạch cầu; số lượng tiểu cầu Bảng Một số đặc điểm cận lâm sàng LXMC dòng tủyvà LXMc dòng lympho theo Đỗ Trung Phấn & cs LXMc dòng lympho LXMc dòng tủy Số lượng hồng cầu 071 Lượng hemoglobin g/l 78,29 63,33 Số lượng bạch cầu G/l 54,06 33,19 Số lượng tiểu cầu G/l 67,08 45,04 Tủy đồ Gai chậu sau trên là vị trí thích hợp nhất để lấy tủy làm xét nghiệm. Tuy nhiên trong các trường hợp ví dụ như trước đó đã điểu trị tia xạ vùng xương chậu, vùng dự định chọc tủy có biểu hiện nhiễm trùng, gai chậu sau trên khó xác định, phụ nữ có thai… thì xương ức là vị trí lý tưởng được chọn để làm xét nghiệm tủy đồ. Dịch tủy lây ra sẽ được sử dụng trong bốn phương pháp xét nghiệm khác nhau hình thái tế bào học, hoá học tế bào, miễn dịch tế bào và di truyền tế bào và có thể nhuộm Prusian để đánh giá tình trạng dự trữ sắt. Tủy đồ của bệnh nhân LXMc thường cho thấy một tình trạng tủy giàu tế bào. Tuy nhiên trong những trường hợp LXMc thứ phát, tủy thường nghèo tế bào hoặc có mật độ bình thường. Các dòng tế bào tạo máu bình thường trong tủy bị thay thế bởi những tế bào lơ-xê-mi. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán năm 1986 của FAB, các tế bào non ác tính phải chiếm tỷ lệ > 30% các tế bào có nhân trong tủy thì chẩn đoán xác định LXMc. Năm 2001, Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra tiêu chuẩn mới để chẩn đoán xác định LXMc với quy định tỷ lệ tế bào non ác tính > 20% các tế bào có nhân trong tủy. Khi phân tích tiêu bản tủy đồ, có thể quan sát thấy sự trưởng thành không bình thường của các tế bào dòng tủy còn lại, thể Auer trong bào tương của các tế bào LXM. Thể Auer có thể gặp trong khoảng 50% các trường hợp LXMc dòng tủy, đặc biệt các thể MI và M2. Sinh thiết tủy Chỉ định trong các trường hợp không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định LXMc do tủy nghèo tế bào. Sinh thiết tủy sẽ cho biết chính xác mật độ tế bào tạo máu trong tủy, có hay không có tình trạng xâm lấn tủy của các tế bào LXM, tình trạng xơ, và tình trạng dòng mẫu tiểu cầu. Hoá học tế bào Nhuộm hoá học tế bào các tiêu bản tủy cho phép chẩn đoán phân loại LXMc. Bốn phương pháp nhuộm hóa học tế bào hiện đang được sử dụng periodic acid-Schiff PAS, Sudan đen, peroxidase và esterase đặc hiệu và không đặc hiệu. Các tế bào non của dòng bạch cầu hạt, dòng mono thường âm tính đối với PAS trong khi đó tất cả các tế bào non của dòng lympho dương tính mạnh dưới dạng hạt tạo thành những vòng tròn đồng tâm một cách đặc trưng. Thể tiền tuỷ bào β romyelocyte cũng dương tính với PAS nhưng lan tỏa nhạt. Các tế bào thuộc dòng hổng cầu cũng cho phản ứng dương tính với PAS ở dạng hạt nhưng lan tỏa. Như vậy PAS được sử dụng để phân biệt giữa LXMc dòng lympho và dòng không phải lympho. Đối với peroxydase các tế bào non của dòng bạch cầu hạt cho phản ứng dương tính trong khi đó dòng hồng cầu, mono, mẫu tiểu cáu và lympho cho phản ứng âm tính. Nhuộm sudan đen cũng cho kết quả tương tự nhưng sudan thường cho phản ứng dương tính mạnh hơn 80 với peroxydase do vậy phương pháp này có thể giúp chúng ta chẩn đoán phân loại trong một số trường hợp mà peroxydase dương tính yếu. Phương pháp esterase không đặc hiệu được sử dụng trong chẩn đoán LXMc dòng mono vì các tế bào thuộc dòng mono cho phản ứng dương tính mạnh và bị ức chế bởi sodium fluorid. Miễn dịch tế bào Đây là phương pháp sử dụng kháng thể đơn dòng để phát hiện những dấu ấn trên bề mặt tế bào. Phương pháp này rất có giá trị để chẩn đoán phân loại, đặc biệt trong những trường hợp tế bào lơ-xê-mi là những tế bào non rất kém biệt hoá đều cho phản ứng âm tính hoặc dương tính yếu đối với các phương pháp nhuộm hoá học tế bào15%. Các tế bào lơ-xê-mi thuộc dòng tủy sẽ phản ứng dương tính với các kháng nguyên CD33 hoặc CD14. Các tế bào thuộc dòng lympho B dương tính vối CD19, CD20, CD10, HLA-DR, TdT; dòng T dương tính với CD2, CD3, CD5, CD7, CD4, CD8, CD10, TdTterminal deoxynucleotidyl transíerase. CD10 được gọi là kháng nguyên chung của dòng lympho. Đôi khi chúng ta có thể gặp những tế bào lơ-xê-mi dòng tủy mang những kháng nguyên của dòng lympho như CD2 hoặc CD19. Di truyền tế bào Những bất thường nhiễm sắc thể là rất hay gặp trong bệnh LXMc chuyển đoạn 15 và 17, 8 và 21, 9 và 22, đảo ngược NST 16, mất một NST số 7…. Những bất thường NST này có một số giá trị nhất định trong tiên lượng bệnh. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa xác định được những bất thường đặc hiệu có thể giúp ích trong chẩn đoán phân loại LXMc. Hiện nay, phương pháp sinh học phân tử đã được sử dụng rộng rã trên thế giới nhằm tiếp tục xác định những biến loạn di truyền ở mức độ phân tử giúp cho chẩn đoán và tiên lượng bệnh. Bàng Tỷ lệ của các bất thường nhiễm sắc thể gặp tại VHHTMTƯtheo Đỗ Trung Phấn và cs Các xét nghiệm đông và cầm máu thường có rối loạn đông máu trong LXMc thể M3 đông máu rải rác trong lòng mạch, tiêu sợi huyết hoặc chỉ đơn thuần là giảm tỷ lệ prothrombin. Sinh hoá acid uric cao trong khoảng 60-70% trường hợp, LDH tăng, các rối loạn nước và điện giải… Phân loại lơ-xề-mi cấp Lxm cấp dòng lympho Hiện nay có hai cách phân loại theo hình thái tế bào và theo miễn dịch tế bào. Phân loại theo hình thái Ll các tê bào bạch cầu non có kích thước đồng đều L2 tế bào to nhỏ không đều L3 đa số là tế bào lớn có không bào thể Burkitt Phân loại theo miễn dịch Lxmc dòng tủy Xem bảng Điểu trị Mục đích của điều trị LXMc là tạo ra và duy trì tình trạng lui bệnh hoàn toàn. Theo định nghĩa của Viện Ung thư Quốc gia Mỹ, lui bệnh hoàn toàn LBHT có các tiêu chuẩn sau số lượng bạch cầu trung tính >1,5G/1, số lượng tiểu cầu >100G/1, tủy có mật độ tế bào gần bình thường và tỷ lệ bạch cầu non trong tủy Quy trình điều trị LXMc thường được phân chia thành hai giai đoạn lớn giai đoạn điều trị tấn công để có LBHT và giai đoạn điều trị sau LBHT để kéo dài đến mức tối đa có thể thời gian LBHT. Giai đoạn thứ hai bao gồm điều trị duy trì, củng cố và tái tấn công. điều trị lxm dòng tủy điều trị tấn công Điều trị tấn công dựa trên nguyên tắc phối hợp các thuốc mà có tác dụng tốt đối với LXMc khi các thuốc này được sử dụng riêng rẽ. Hai nhóm thuốc đang được sử dụng nhiều nhất hiện nay arabinosylcytosin ara-C và anthracyclin. ARA-C, khi được dùng với liều 200mg/m2 da/ngày trong 5 ngày, có thể cho kết quả LBHT khoảng 40%, thời gian LBHT khoảng 1 năm và có khoảng 10% trong số này có thời gian LBHT là 8 – 10 năm. Daunorubicin một thành viên của nhóm anthracyclin với liều trung bình 60mg/m2/ngày trong 3 – 7 ngày cho kết quả LBHT tương tự như ARA-C. Các thuốc trên thường gây các tác dụng phụ như suy tủy, rụng tóc, rối loạn tiêu hoá, nôn, chán ăn và bệnh cơ tim đối với anthracyclin. Phác đồ chuẩn phối hợp hai thuốc trên là 3+7 daunorubicin 45 – 60mg/m2/ngày trong 3 ngày 1→3 và ara-C 100-200mg/m2/ngày trong 7 ngày 1→7. Một tuần sau khi ngừng thuốc, bệnh nhân sẽ được làm xét nghiệm tủy đồ, nếu trong tủy vẫn còn >10% bạch cầu non thì bệnh nhân sẽ được điều trị đợt thứ hai tương tự. Với phác đồ điều trị trên, tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn có thể đạt được tới 70%, thời gian LBHT khoảng 1 – 1,5 năm và có khoảng 15-20% duy trì LBHT trong khoảng 5 – 7 năm. Khoảng một nửa số bệnh nhân không đạt được LBHT chết trong giai đoạn suy tủy sau điều trị vì các biến chứng nhiễm trùng và xuất huyết. Một số phác đồ khác cũng đã được sử dụng trên thế giới TAD thioguanine – araC – daunorubicin, EAD etoposide – araC – daunorubicine, ARA-C liều cao 2 – 3g/m2 trong 2 – 3 ngày. đối với lxmc dòng tủy thể m3 ATRA all trans retinoic acide, một dẫn chất của vitamin A hiện đang được sử dụng để điều trị LXMc thể M3 APL. ATRA được sử dụng lần đầu tiên vào năm 1986 và hiện nay trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị APL. Theo các nghiên cứu, thuốc này có tác dụng làm cho các tế bào tiền tủy bào tiếp tục quá trình biệt hoá và chết theo chương trình bình thường. Phác đồ điều trị phối hợp ATRA và đa hoá trị liệu là phác đồ chuẩn hiện nay trong điểu trị APL. ATRA kết hợp vái đa hóa trị liệu có thể mang lại kết quả khả quan với tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn 90%-95% và khả năng lui bệnh kéo dài hay có thể nói cách khác là khỏi bệnh 70%-75%. Tác dụng không mong muốn nguy hiểm nhất của ATRA là hội chứng retinoic acid. Một loại dược chất thứ hai cũng rất có hiệu quả trong điều trị APL là arsenic triosid. Arseníc triosid đã được sử dụng tư trẽn 500 năm trước đây trong y học cổ truyền Trung Quốc. Vào những năm đầu của thập kỷ 70 của thế kỷ 20, một nhóm các nhà khoa học của Trường Đại học Y khoa Harbin Trung Quốc đã thông báo rằng dung dịch nguyên chất của arsenic trioxid As203 có thể dùng để điều trị APL theo nguyên lý dùng độc trị độc của y học cổ truyền Trung Quốc. Từ thời điểm đó, rất nhiều nghiên cứu đã ứng dụng As203 trong điều trị APL, đặc biệt là APL tái phát, mang lại những kết quả rất khả quan với tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn khoảng 85% – 90%, tỷ lệ sống không bệnh trên 5 năm có thể đạt đến 80%. Tại Viện Huyết học – Truyển máu từ 1999 GS. Đỗ Trung Phấn và đồng nghiệp đã áp dụng thuốc này điều trị cho M3. Kết quả thu được rất đáng kích lệ, tỷ lệ lui bệnh đạt > 80% với ATRA và 90% vối As203, nhất là M3 tái phát. điều trị sau lbht Quy trình điều trị tiến hành đều đặn hàng tháng bằng các thuốc hoá chất nhẹ, kéo dài 2-3 năm sau LBHT gọi là điều trị duy trì. Gọi là duy trì vì mục đích của quá trình điều trị này là duy trì LBHT. Thời gian của quá trình này kéo dài bao nhiêu lâu vẫn chưa được xác định rõ. Điều trị củng cố hoặc tái tấn công là phương pháp điều trị sử dụng có thể là phác đồ đã dùng trong điểu trị tấn công hoặc phác đồ khác mà cũng có độ mạnh tương tự hoặc hơn để củng cố LBHT, giảm đến mức tối đa nguy cơ tái phát, kéo dài thòi gian LBHT. Các thuốc thường được sử dụng là 6MP, thioguanin, etoposid hoặc ara-C liều trung bình hoặc liều cao. ghép tế bào gốc tạo máu Thường được chỉ định cho các trường hợp điều trị củng cố cho các bệnh nhân có các yếu tố tiên lượng xấu, các bệnh nhân tái phát, và những bệnh nhân không đáp ứng với các phác đồ điều trị thông thường. Ghép tế bào gốc tạo máu được coi như một biện pháp hỗ trợ cho việc sử dụng các phác đồ hóa trị liệu liều cao. Ghép có thể là ghép đồng loài, ghép tự thân hoặc ghép tế bào gốc của máu ngoại vi. Biến chứng gây tử vong của ghép đồng loài là ghép chống chủ, nhiễm trùng, viêm tắc tĩnh mạch nhất là tĩnh mạch trên gan. Điều trị lxmc dòng lympho Phác đồ điều trị tấn công thường phối hợp nhiều loại thuốc. Phác đồ chuẩn được nhiều tác giả sử dụng gồm vincristin, prednison, asparaginase hoặc cyclophosphamid, và anthracyclin. Sự kết hợp đơn thuần vincristin-prednison có thể cho kết quả LBHT trong khoảng 36-67% các trường hợp LXMc dòng lympho. Sự góp mặt thêm của anthracyclin vào phác đồ trên có thể tăng tỷ lệ LBHT lên tới 72 – 92%. Một số tác giả thường sử dụng phác đồ phối hợp cyclophosphamide-ara c trong điều trị LXMc dòng lympho T. 6 mercaptopurin và methotrexat là hai thuốc thường được sử dụng trong điều trị duy trì LXMc dòng lympho trong giai đoạn LBHT. Thời gian điều trị duy trì thường kéo dài 24 – 36 tháng. Các thuốc sử dụng trong tái tấn công thường là các thuốc đã sử dụng trong điều trị tấn công và một số thuốc khác như methotrexat liều cao, ara-C liều trung bình hoặc cao, etoposid hoặc 6MP, ghép tủy. Trong điều trị LXMc dòng lympho, điều trị những bệnh nhân có biểu hiện thâm nhiễm thần kinh trung ương là một vấn đề được nhiều tác giả quan tâm. Thường trong các phác đồ điều trị hiện nay đều có chế độ điều trị dự phòng tình thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương bằng tiêm methotrexat trực tiếp vào tủy sống hoặc tia xạ sọ não. Khi bệnh nhân có biểu hiện của thâm nhiễm thần kinh trung ương phát hiện bằng các dấu hiệu thần kinh và sự có mặt của các bạch cầu non ác tính trong dịch não tủy, bệnh nhân dược điều trị bằng tiêm phổi hdp methotrexat, ara-C và solumedrol vào tủy sống. Tiên lượng Các yếu tố tiên lượng thường được đề cập đến là tuổi của bệnh nhân, số lượng bạch cầu máu ngoại vi lúc chẩn đoán, các rối loạn nhiễm sắc thể, khả năng đạt được lui bệnh hoàn toàn ngay sau đợt điều trị đầu tiên, thòi gian LBHT, LXMc dòng B hay T… Tuổi thường được coi là yếu tố tiên lượng quan trọng tuổi càng cao tiên lượng càng xấu. Trong LXMc dòng lympho, tỷ lệ LBHT ở trẻ em là 95% trong khi đó tỷ lệ này của bệnh nhân >50 tuổi là 40-60%. Số lượng bạch cầu cao >30G/l cũng là yếu tố tiên lượng xấu. Bệnh nhân không có hiến loạn nhiễm sắc thể tiên lượng tốt hơn bệnh nhân có biến loạn nhiễm sắc thể. Tuy nhiên, các yếu tố tiên lượng trên chỉ mang tính chất tương đối, chúng phụ thuộc rất nhiều vào phác đồ điều trị mà chúng ta sử dụng.

bệnh lơ xê mi